راه حلی مهم برای کاهش مرگ و میرهای پنهان کرونا - شهر وبلاگ

به گزارش خبرنگاران به نقل از ایسنا، علی جعفریان با اشاره به مسائل و چالش های ایجاد شده در حوزه پیوند عضو در شرایط بحران کرونا در کشور گفت: در شرایط کرونایی از دو جهت برای پیوند دچار مشکل هستیم؛ یکی از جهت دهنده عضو است زیرا میزان اهدا کاهش یافته است. باید توجه کرد که مرگ مغزی اتفاقی است که به طور ثابت رخ می دهد که البته خوشبختانه در کشور نسبت تصادفات به سایر علل مرگ مغزی دائم در حال کاهش است به طوری که یک زمانی 85 درصد دهنده های عضو در کشور تصادفی بودند اما اکنون نزدیک 70 تا 75 درصدشان به دلیل سکته مغزی دچار مرگ مغزی می شوند و مرگ مغزی ناشی از تصادف و حوادث و ضربه به سر به طور مرتب در حال کاهش است بنابراین علت عمده مرگ مغزی در موارد اهدای عضو، عمدتا افرادی هستند که دچار خونریزی های داخل مغز و سکته مغزی شده و یا تومورهای مغزی داشته اند بنابراین عدد مرگ مغزی در کشور تقریبا ثابت است.

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) افزود: در مناطقی که کرونا شدت دارد و شرایط قرمز است که در حال حاضر عمده مناطق کشور این شرایط را دارند، امکان اهدای عضو وجود ندارد و احتمال مثبت بودن تست کرونا در دهنده عضو نیز بسیار زیاد است بنابراین در حال حاضر میزان اهدانماینده مرگ مغزی مان کمتر از نصف سال گذشته است.

جعفریان ادامه داد: هر چه بیماران بدحال تر را پیوند کنیم، احتمال مرگ و میر در آنان بیشتر است. این اتفاقی است که طی شش ماه گذشته اتفاق افتاده است به طوری که میزان مرگ و میر بالاتر از میزان معمول است. باید توجه کرد که در حال حاضر با دو نوع افزایش مرگ و میر در حوزه پیوند عضو مواجهیم؛ یک افزایش مرگ و میر در لیست انتظار پیوند داریم یعنی در بیمارستان امام خمینی تا آخر شهریور ماه 26 نفر در لیست انتظارمان و قبل از پیوند فوت شدند. در عین حال میزان مرگ و میر بعد از پیوند عضو هم افزایش می یابد چراکه بیماران بدحال هستند و در شرایط بدی پیوند می شوند. اغلب بیمارانی که در حال حاضر آنها را پیوند می کنیم، به جای اینکه از خانه فراخوان کنیم تا به بیمارستان بیایند، بیماران بسیار بدحالی هستند که در بیمارستان بستری شده اند؛ بیمارانی با عوارض نارسایی کبد، شرایط عمومی بسیار بد و زمینه عفونت بیمارستانی که در اایشان وجود دارد. در عین حال بعضی از این بیماران به کرونا هم مبتلا هستند که قبل از پیوند مشخص نمی گردد و بعد از انجام پیوند خودش را نشان می دهد.

وی با بیان اینکه در شش ماه گذشته هشت بیمار داشتیم که به کرونا مبتلا بوده و پیوند شده اند، اظهار کرد: شرایط این بیماران بسیار بد بود و بدون انجام پیوند، قطعا فوت می کردند البته خوشبختانه از این هشت بیمار شش نفرشان زنده ماندند. دو مورد از این بیماران کودک و کرونا مثبت بودند، اما از آنجایی که با نارسایی حاد کبدی آمدند و شانسی برای زنده ماندن نداشتند، گروه پیوند پذیرفت که این ریسک را انجام بدهد و خوشبختانه زنده ماندند. مقاله این اقدام هم ارسال شده است و نمی دانیم مجلات خارجی بپذیرند یا خیر.

رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان این نکته که ما هر چه در شرایط بدتر و بعد از بستری طولانی و انتقال بیمار مبتلا به نارسایی کبد به آی سی یو، بیمار را پیوند کنیم، نتیجه پرریسک تر خواهد بود، گفت: این بیماران در ریسک عفونت های شدید بعد از عمل قرار دارند و اغلب آنان هم به همین دلیل فوت می نمایند. بر این اساس پیوند مشکل ندارد بلکه عفونت های شدید منجر به از بین رفتن این بیماران می گردد.

بیمارستان ها زیر بار کرونا و مرگ و میرهای مخفی کرونا

جعفریان با بیان این مسائل در زمینه دهنده و گیرنده پیوند کبد گفت: اکنون بیمارستان ها زیر بار کرونا قرار دارند و شرایط بیمارستان عادی نیست و نمی تواند روال عادی خودش را طی کند. پرسنل به ویروس کرونا مبتلا می شوند و باید از گردش کار و فرایند شیفت ها به طور مرتب خارج شوند حتی طی چند ماه گذشته در بعضی روزها در بیمارستان امام خمینی (ره) 150 نفر از پرسنل مان مرخصی استعلاجی بودند بنابراین ظرفیت بیمارستان ها هم محدود است و مجموع این عوامل باعث می گردد که ما یک مرگ و میر مخفی ناشی از کرونا داشته باشیم به طوری که این اتفاق برای همه بیماران پیوندی، بیماران مبتلا به سرطان و... ممکن است، رخ دهد. این موارد از جمله هزینه های مخفی کرونا است که میزان آن قابل توجه است، هم از جهت جانی و تعداد مرگ و میر و هم از نظر هزینه های مادی که صرف می گردد.

رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان اینکه دو نوع لیست انتظار پیوند کبد داریم، گفت: بیش از 200 نفر در لیست انتظار پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در سامانه وزارت بهداشت ثبت شده اند اما از بین آنان 86 بیمار در اولویت اول هستند که باید هرچه سریع تر پیوند شوند و مطمئنا کبد به اندازه همه آنان وجود ندارد. یکی از راهکارهایمان این است که از دهنده زنده فامیل پیوند بزنیم که آن هم در شرایط کرونا کار بی خطری نیست زیرا دهنده زنده هم علاوه بر همه شرایطی که باید داشته باشد، در ریسک کرونا هم قرار می گیرد.

وی تاکید نمود: در حوزه پیوند کبد می توان از دهنده زنده فامیل نیز استفاده کرد به طوری که قسمتی از کبد را بر می داریم و پیوند می کنیم. حال پیش از شرایط بحران کرونا، در موارد بسیار معدودی این اقدام را انجام می دادیم که آن هم عموما برای بچه ها بود اما در حال حاضر برای بعضی عظیمسالان هم که شرایط خوبی ندارند، مجبوریم این پیشنهاد را به خانواده هایشان بدهیم. چاره ای هم نداریم. بر این اساس به تدریج ناچار می شویم که برای بعضی از بیماران پیوندی، فقط از دهنده زنده استفاده کنیم.

چگونه مرگ های پنهان کرونا را کاهش دهیم؟

جعفریان در ادامه درباره راهکار کاهش مرگ و میرهای غیر مستقیم و پنهان کرونا گفت: راه اصلی این است که خداوند به بشر لطفی کند و این بیماری را متوقف کند و یا مرگ و میرش را کاهش دهد البته معمولا خداوند هر کاری را از مجرا و اسباب خودش انجام می دهد. راه دوم این است که کرونا درمان یا واکسن پیدا کند که این اتفاق در کوتاه مدت حتما محقق نمی گردد و سال جاری دارو یا واکسنی که قابل استفاده عمومی باشد، به دست نمی آید بنابراین تنها راهکار این است که مراقبت کنیم تا فشار از روی سیستم درمانی برداشته گردد. در جامعه نباید پیک بیماری داشته باشیم. باید یک جریان ثابت و با تعداد پایین داشته باشیم که سیستم درمانی بتواند جوابگو باشد. هم باید مدیریت خوب باشد و سازکارها به گونه ای باشد که بتوان پروتکل ها را رعایت کرد و هم مردم رعایت نمایند.

وی با بیان اینکه در همه جهان تقریبا ثابت شده است که تعطیلی کامل قابل انجام نیست و آثار مالی، اجتماعی و روانی دارد، اظهارکرد: حالا باید تا جای ممکن خدمات را از راه دور ارائه دهیم و افراد با ریسک بالا کمترین تماس را با عوامل خطر داشته باشند. اخیرا در یک شب بیمارستان امام خمینی، بین 40 تا 50 بیمار مبتلا به کرونا را بستری نموده است. قطعا سیستم درمانی نمی تواند به این حجم از مراجعه سرویس بسیار خوبی ارائه دهد.

جعفریان تاکیدکرد: هیچ درمان قطعی برای بیماری کووید-19 وجود ندارد و این موضوع در مطالعه عظیم سازمان جهانی بهداشت نیز تأیید شده است. تنها راه درمان برای بیماران بدحال مراقبت بسیار بسیار پیشرفته است. هیچ یک از داروهایی که این همه بر سر آن ها بحث می گردد، منجر به کاهش مرگ و میر مبتلایان به کرونا نمی گردد. شاید بعضی از آن ها در مواردی که بیماری شدید نیست، طول بیماری را کاهش دهد. کاهش مرگ و میر فقط با مراقبت ویژه واقعی به دست می آید که مهمترین قسمت آن نیروی انسانی است یعنی کادر درمانی که باید از بیمار مراقبت کند و فرآیندهای درمان را انجام دهد که کار بسیار سختی است که متخصصان بیهوشی، عفونی و ریه و داخلی در کنار پرستاران ورزیده و سایر نیروهای آموزش دیده با آن درگیر هستند. گاهی یک بیمار پنج نفر کادر درمانی احتیاج دارد. سیستم درمانی ما در این حجم نیروی کارآزموده ندارد.

وی افزود: در این شرایط اگر می خواهیم میزان مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یابد، اگر نتوانیم گسترش بیماری را با شناسایی سریع و ایزوله کردن افراد مبتلا کنترل کنیم، باید کاری کنیم که تعداد بیماران بدحال در حد سقف ظرفیت درمانی کشور باشد. جهت اول مستلزم افزایش تعداد تست، شناسایی افراد مبتلا و ایزوله کردن آنان است و افراد در تماس با بیماران نیز باید تست و ایزوله شوند. در این صورت بیماری را محدود نگه می داریم. متاسفانه به نظر می آید نه می توانیم تا حد زیادی تست انجام دهیم و نه در ایزولاسیون قوی عمل می کنیم بنابراین باید ناچار هستیم بیماری را در حدی کنترل کنیم که از ظرفیت درمانی کشور بالاتر نرود وگرنه همان اتفاقی می افتد که در بسیاری از کشورها رخ داد و مجبور شدند بیماران را در روی حیاط و جایگاه و کنار خیابان بخوابانند. این موضوع تعارف بردار نیست. بالاخره ما در بیمارستانی مانند امام خمینی همزمان به 1000 نفر که اکسیژن نمی دادیم. همه تخت ها اکسیژن دارد اما همه آن ها فعال نبوده است. در یک بخش که 20 تا 30 بیمار بستری بودند، دو نفر هم اکسیژن دریافت می نموده اند. حال در همان بخش ما 30 بیمار خواباندیم و همه هم به اکسیژن احتیاج دارند. معلوم است که سیستم جوابگو نخواهد بود.

تخت ICU فقط ونتیلاتور نیست

وی با بیان اینکه ظرفیت درمانی ما سقف مشخصی دارد، گفت: تا زمانی که زیر آن سقف باشیم، می توانیم سرویس مناسب داشته باشیم؛ به شرطی که نیروی حرفه ای کافی داشته باشیم. بارها هم اعلام کردم که سیستم مناسب یا آی سی یو، فقط دستگاه ونتیلاتور نیست بلکه افرادی هستند که از این تجهیزات به خوبی استفاده نمایند. این ظرفیت محدود است و سقف دارد بنابراین مسئولان و مردم باید هر کدام وظایف خودشان را انجام دهند و به گونه ای عمل نمایند که از سقف تحمل سیستم درمانی خارج نشویم. در حال حاضر از این سقف خارج شده ایم و علامت آن افزایش مرگ و میر نسبت به اسفند و فروردین ماه گذشته است.

جعفریان ادامه داد: هرکجا مشاهده کردید که میزان مرگ و میر ناشی از کرونا از متوسط بین المللی بالاتر رفت، بدانید که از سقف توانایی سیستم درمانی گذشته ایم زیرا مرگ و میر ناشی از کرونا در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است. حال اگر نمی توانیم پیشگیری کنیم، یعنی از سقف و تحمل سیستم درمان خارج شدیم.

وی درباره شرایط شیوع کرونا در تهران گفت: تهران شرایط بسیار بدی دارد و حتی تا 1000 مورد بستری جدید هم در یک شب داشته ایم که بسیار زیاد است. این یعنی اینکه ما از شرایط قرمز هم شرایط بدتری داریم. حال اگر از هر 10 بیمار مبتلا به کرونا، دو نفرشان احتیاج به آی سی یو داشته باشند، به این معنی است که 1000 بیمار بستری جدید، 200 تخت آی سی یو احتیاج دارند. باید یادمان باشد که سایر بیماری ها هم متوقف نشدند. بسیاری از بیماران دیگر هم احتیاجمند آی سی یو هستند که برایشان آی سی یو وجود ندارد.

جعفریان با بیان اینکه امیدوارم از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرویم، اظهار کرد: بالاخره انتظار بحق مردم از سیستم بهداشت و درمان این است که بتواند سرویس ارائه دهد و واقعیت این است که می تواند به خوبی سرویس ارائه دهد اما به شرطی که مراجعات از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرود. در عین حال آی سی یو هم چیزی نیست که آن را یک شبه درست کنیم بلکه تخت آی سی یو به پرسنل ورزیده، متخصص ورزیده و مشاور در دسترس احتیاج دارد و ساختاری شناخته شده است. آی سی یو فقط ونتیلاتور نیست و باید بتواند سرویس مناسب ارائه دهد. عملا در کشورهای دیگر هم این اتفاق رخ داد و کمبودها نمایان شد.

کاهش حساسیت نسبت به مرگ های کرونایی

وی تاکید نمود: یک مساله این است که به نظر می آید حساسیت همه نسبت به مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یافته و به یک اتفاق روزمره بدل شده است. گویا مرگ های 300 تایی در روز عادی شده است و دیگر عجیب نیست در حالی که نباید عادی گردد. کسانی که فوت می نمایند، عزیزان ما هستند. در مقطعی سیاستگذاران هم مقداری قضیه را ساده گرفتند و نتیجه آن را هم داریم می بینیم. ما در پیک اول در کنترل بیماری خوب عمل کردیم اما اکنون شرایط بد شده است.

جعفریان با بیان اینکه در این شرایط کادر درمانی هم فرسوده می گردد، گفت: اگر بحران یک هفته یا 10 روز باشد، قابل حل است اما وقتی دو سال طول می کشد، دیگر افراد نمی توانند مانند روز اول انرژی بگذارند. خستگی فیزیکی، جسمی، روانی، از دست دادن عزیزان و... همه افراد و کادر درمان را خسته می نماید. کادر بهداشت و درمان که نمی توانند دورکاری نمایند، باید سرکارشان حضور داشته باشند، اما کسانی که می توانند دورکاری نمی نمایند. اگر اکنون کار اداری داشته باشید تا زمانی که مراجعه حضوری نکنید، کار انجام نمی گردد و چنین شرایطی در زمان بحران درست نیست. این ها واقعیت هایی است که با آن مواجهیم.

کرونا فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) با بیان اینکه بحث مدیریت کرونا فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست، بلکه فراتر از ماهیت وزارت بهداشت است، گفت: همانطور که می بینیم پاندمی را سازمان جهانی بهداشت اعلام نمی نماید، بلکه سازمان ملل متحد اعلام می نماید. درباره وزارت بهداشت هم همین موضوع صدق می نماید. مدیریتی که وزارت بهداشت می تواند انجام دهد، این است که در سیستم بهداشت و درمان اقدامات لازم را انجام دهد که ممکن است محل نقد هم باشد اما ماهیت کنترل بیماری در جامعه اصلا در اختیار وزارت بهداشت نیست. زیرا ابزارش را ندارد.

جعفریان در انتها تاکید نمود: همه باید یاری نمایند. تشکیل ستاد مقابله با کرونا قدمی مثبت بوده است اما همه مردم و مسئولان باید به این موضوع توجه نمایند که روزانه بیش از 300 کشته داریم. مانند سایر موارد که باید از دستاوردهای بین المللی استفاده درست کرد، اینجا هم باید به نتایج پیروز توجه کنیم و از توصیه های بین المللی تبعیت کنیم. همه گیری کرونا بین کشور اسلامی و غیر اسلامی، فقیر و غنی، عظیم و کوچک تفاوت ذاتی ندارد بلکه رفتار کشورها است که نتیجه برخورد با آن را مشخص می نماید کمااینکه مشاهده می کنیم کشورهای شرق آسیا به مراتب بهتر از اروپا و قاره امریکا عمل نموده اند. شکی نیست که محدودیت های مالی و عوارض تحریم در نتایج اقدامات ما تأثیر خواهد داشت اما اگر از آنچه در اختیار خودمان است درست استفاده کنیم، حتما نتایج بهتری خواهیم گرفت و آن اصول مدیریت و رهبری در بحران است.